保険証が使えないケースとは？

公開日：2025年8月24日

はじめに

日本の公的医療保険制度は、国民皆保険を実現しており、基本的に誰もが保険証を提示すれば医療機関で3割負担（高齢者は1割または2割）で医療を受けられる仕組みになっています。そのため、多くの人が「保険証があればどんな治療でも安く受けられる」と思いがちです。

しかし、実際には保険証が使える範囲には明確な基準があり、すべての医療行為に適用されるわけではありません。美容や予防目的のもの、あるいは国が保険給付の対象外と定めた医療については「全額自己負担」となります。ここでは「保険証が使えないケース」を整理し、医療機関で戸惑わないために知っておくべきポイントを解説します。

1. 美容目的の医療（整形・審美治療）

最も代表的なのが、美容や外見改善を目的とした医療です。

二重まぶたの手術
鼻の形成手術
シワ取り、しみ取り
ホワイトニングや矯正歯科などの審美歯科

これらは「病気やケガの治療」ではなく、あくまで見た目を整えることが目的であるため健康保険の対象外です。そのため全額自己負担となり、料金は医療機関が自由に設定できます。

ただし、同じ「整形外科的処置」でも、ケガや先天的な異常を治す場合は保険が適用されます。例えば交通事故で顔をけがして縫合手術を受ける場合や、生まれつきの口唇裂（いわゆる「みつくち」）の手術は保険適用です。つまり「治療か、美容か」が判断基準になります。

💡美容目的か治療目的かによって保険適用の可否が分かれます。迷った場合は事前に医療機関へ確認しましょう。

2. 先進医療や自由診療

医療の進歩により、新しい治療法や薬が次々と開発されていますが、そのすべてがすぐに保険適用されるわけではありません。国が有効性や安全性、費用対効果を審査してから保険収載されるため、それまでの期間は「先進医療」や「自由診療」として自己負担となります。

先進医療とは、国が「保険診療と併用してよい」と定めた最先端の医療技術で、技術料は自己負担ですが、それ以外の通常の診療費は保険が使えるという仕組みです。代表的な例として「重粒子線治療」「陽子線治療」などのがん治療があります。

一方、自由診療は完全に自己負担で、たとえば未承認薬の使用や一部の再生医療などが該当します。自由診療を受けると、その治療と同じ日に行った検査や投薬も全て自由診療扱いになる「混合診療禁止」の原則があるため、費用が高額になるケースが多いのが特徴です。

💡先進医療は「保険併用型」、自由診療は「完全自己負担」。混合診療禁止のルールに注意が必要です。

3. 予防や健康増進目的の医療（健診・ワクチンなど）

健康保険は「病気やケガの治療」が目的であるため、予防や健康増進を目的とするものは対象外です。代表的なのは以下の通りです。

人間ドックや健康診断
美容目的のワクチン接種（例：インフルエンザ予防接種）
予防的投薬（高山病予防の薬、旅行前の予防薬など）
健康維持のためのサプリメントや栄養補助点滴

ただし、例外も存在します。例えば「定期予防接種」（麻しん・風しん、B型肝炎、小児の予防接種など）は公費で賄われ、自己負担がなかったり一部のみの負担で済む場合があります。また、会社員であれば法定健診は会社負担で受けられる仕組みがあります。

💡健康保険は治療目的が原則。予防や健康維持は対象外ですが、公費や会社負担の制度を活用できる場合もあります。

4. 労災対象となるケガ・病気の場合

仕事中や通勤中に発生したケガや病気は「労災保険」の対象となり、健康保険は使えません。たとえば、工場での作業中にケガをした場合や、通勤途中の交通事故などは労災の適用対象です。この場合、健康保険証を使って3割負担で受診するのではなく、労災用の書類（様式第5号など）を医療機関に提出し、労災保険で治療費が全額カバーされます。

一方で、労災に該当するのに健康保険証を使って受診してしまうと、後から保険者に「これは労災です」と指摘され、費用を返還する必要が生じる場合もあります。仕事や通勤に関連したケガや病気は必ず勤務先に相談することが大切です。

💡労災対象のケガや病気は健康保険証ではなく労災保険を利用します。勤務先への報告と書類提出が必要です。

5. 海外での治療（原則対象外）

海外旅行や留学、駐在中に病気やケガで医療機関を受診した場合、日本の健康保険は原則として使えません。その場では全額自己負担となります。

ただし「海外療養費制度」を利用すれば、帰国後に申請することで一部が払い戻される仕組みがあります。払い戻される額は「もし同じ治療を日本で受けた場合の費用」が基準となり、実際に支払った金額との差が大きいことも多々あります。特にアメリカなど医療費が高額な国では自己負担が非常に重くなるため、海外旅行保険への加入が推奨されます。

💡海外治療は原則対象外。帰国後の「海外療養費制度」で一部払い戻し可能ですが、海外旅行保険の併用が安心です。

6. 適用外となる薬や治療法

薬や治療法にも、保険適用外のものがあります。

厚生労働省に未承認の薬
サプリメントやビタミン注射、プラセンタ注射などの健康増進目的のもの
美容皮膚科でのレーザー治療やピーリング
最新機器を使ったリハビリや機能回復トレーニング

これらは医師が勧めても「保険適用外」として自由診療になる場合があります。特に美容やアンチエイジングを目的とした治療はほとんどが対象外と考えてよいでしょう。

💡承認されていない薬や美容・健康増進目的の治療は原則保険対象外です。自由診療になるため費用は全額自己負担です。

7. 保険証が使えない典型例のまとめ

ここまで挙げた内容を整理すると、保険証が使えないケースは大きく以下のカテゴリーに分けられます。

カテゴリー	具体例
美容目的	整形、審美歯科、ホワイトニングなど
先進医療・自由診療	新しい治療法、未承認薬
予防や健康増進	健康診断、予防接種、サプリ・点滴
労災対象	仕事や通勤でのケガや病気
海外治療	原則対象外、海外療養費で一部払い戻し
適用外の薬・治療	未承認薬、美容医療、栄養療法など